מדריך מקיף לשינויים ברפורמת הבריאות 2016 ו- 2023

מבוא

ביטוח בריאות הוא היבט קריטי בחיי אזרחי ישראל והבנת הרפורמות שהתרחשו בשנים האחרונות הינה חיונית לכולם. מערכת ביטוח הבריאות הישראלית עברה שינויים משמעותיים עם הרפורמה מ-2016 והרפורמה הקרובה של 2023. מאמר זה יספק מדריך מקיף לרפורמות אלו, להשפעתן על שוק ביטוחי הבריאות ולאופן שבו אנשים פרטיים יכולים למצות את מלוא הפוטנציאל של הכיסוי שלהם. על ידי הבנת שינויים אלו, בעלי הפוליסות יכולים להבטיח שיש להם כיסוי ביטוחי מקסימלי בעלות מינימלית.

מבנה ביטוח הבריאות בישראל

ביטוח הבריאות בישראל בנוי על שלוש רמות, שלכל אחת מהן תפקיד מכריע במתן גישה לשירותי בריאות לאזרחים.

א. ביטוח בריאות ממלכתי חובה

הרובד הראשון של ביטוח הבריאות בישראל הינו ביטוח בריאות ממלכתי חובה, אותו מספקת המדינה. דמי הביטוח נגבים על פי חוק והכיסוי אחיד לכלל התושבים. השירותים הרפואיים המכוסים בביטוח זה נקראים סל הבריאות, אשר משתנה מידי שנה עם הוספת שירותים חדשים.

ב. שירותי ביטוח משלימים (שב"ן)

הרובד השני של ביטוח הבריאות בישראל הינו ביטוח משלים, המוכר גם בשם שב"ן. ביטוח מסוג זה מציע שירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל הבריאות. דוגמאות לשירותים אלו כוללות את מכבי שלי, כללית מושלם ומאוחדת עדיף.

ג. ביטוח פרטי 

שכבת הביטוח הבריאות השלישית היא הביטוח הפרטי, אותו מציעות חברות הביטוח. פוליסות אלו מעניקות כיסוי לתרופות, ניתוחים וטיפולים רפואיים שאינם מכוסים על ידי הביטוח הלאומי או הביטוח המשלים. במקרים רבים קיים כפל ביטוחי בין הביטוח הפרטי לביטוח המשלים ונוצר קושי למבוטחים להבין את היקף הכיסוי שלהם.

פורמת ביטוחי הבריאות 2016

רפורמת ביטוחי הבריאות שבוצעה בשנת 2016 נועדה לפשט את שוק הביטוח הבריאות הפרטי ולהבטיח למבוטחים גישה לכיסוי הולם. הרפורמה כללה ארבעה עמודי תווך עיקריים:

א. ביטוח ניתוחים אחיד

רפורמת 2016 קבעה פוליסה אחידה ומשופרת לביטוח ניתוחים, מה שהקל על הצרכנים להשוות בין הפוליסות השונות ולהבין את הכיסוי שלהן.

ב. רכישת כיסוי ביטוחי בנפרד

היבט זה של רפורמת 2016 איפשר למבוטחים לרכוש כיסוי ביטוחי בנפרד, מה שאפשר להם להתאים את הפוליסות לצרכים הספציפיים שלהם ולהימנע מהוצאות מיותרות.

ג. עדכון הפוליסה בהתאם לשינויים בשוק הבריאות

הרפורמה הבטיחה שפוליסות הביטוח יעודכנו בהתאם לשינויים בשוק הבריאות, וישמרו על כיסוי רלוונטי ועדכני למבוטחים.

ד. מחשבון להשוואת ביטוחי בריאות באינטרנט

אחד המאפיינים המרכזיים של רפורמת 2016 היה יצירת מחשבון מקוון שאפשר לצרכנים להשוות בקלות בין פוליסות ביטוח הבריאות, לקדם שקיפות ולאפשר לצרכנים לקבל החלטות מושכלות.

רפורמת ביטוחי הבריאות 2023

רפורמת ביטוחי הבריאות הקרובה לשנת 2023 צפויה להביא שינויים נוספים לשוק ביטוחי הבריאות בישראל, ובהם:

א. מעבר לכיסוי משלים שב"ן למבוטחים במסגרת הרפורמה לשנת 2023.

כל המבוטחים שרכשו ביטוח סיעודי מסחרי "שקל ראשון" לאחר שנת 2016, יעברו לכיסוי משלים שב"ן. פוליסה זו מספקת כיסוי רק כאשר טיפולים או שירותים אינם מכוסים על ידי סל הבריאות המשלים (שב"ן) שמציעים קופות החולים. כתוצאה מכך, היא מקטינה את החפיפה בין הביטוחים המסחריים לכיסוי שב"ן, ומבטיחה שמבוטחים ישלמו רק עבור הכיסוי שהם צריכים.

ב. הקטנת החפיפה בין ביטוחים מסחריים לשב"ן

רפורמת 2023 שואפת לצמצם את החפיפה בין הביטוחים המסחריים לכיסוי שב"ן, ולאפשר למבוטחים להימנע מכיסוי כפול והוצאות מיותרות.

ג. תפקיד רשות שוק ההון בהנגשת השוואת הפוליסות

רשות שוק ההון תשחק תפקיד מפתח ברפורמת 2023 בכך שתקל על הצרכנים להשוות בין פוליסות שונות. הם יבטיחו שהפוליסה הבסיסית ביותר, שחברות הביטוח יצטרכו למכור, תכלול כיסוי לאירועי בריאות קטסטרופליים.

ד. הבטחת כיסוי בסיסי בפוליסה לאירועי בריאות קטסטרופליים

רפורמת 2023 תחייב את חברות הביטוח לכלול כיסוי לאירועי בריאות קטסטרופליים בפוליסות הבסיסיות שלהן. שינוי זה חיוני עבור צרכנים שמוכנים לשלם עבור כיסוי לייעוץ עם מומחה, אך אינם מבוטחים מפני אירועים שעלולים לגרום לקשיים כלכליים משמעותיים.

ה. הכללת ניתוחים בחו"ל, תרופות שאינן בסל, השתלות וטיפולים מיוחדים

הפוליסה הבריאותית החדשה תכלול כיסוי לניתוחים בחו"ל, תרופות שאינן בסל הבריאות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל. שינויים אלה משמעותיים למבוטחים, שכן הם מספקים כיסוי חיוני למצבי בריאות קטסטרופליים שעשויים לדרוש משאבים כספיים ניכרים לצורך טיפולים ותרופות.

התאמות בכיסוי הביטוחי למקסימום הטבות ומינימום עלות כדי ליהנות  מהרפורמות שהוצגו ב-2016 ו-2023, על המבוטחים לנקוט בצעדים הבאים:

1) הערכת צרכי ביטוח אישיים

על המבוטחים להעריך את צרכי הביטוח האישיים שלהם ולקבוע את הכיסוי הרלוונטי ביותר עבורם. זה יעזור להם להימנע מהוצאות מיותרות ולהבטיח שיש להם את הכיסוי הנכון לצרכים הספציפיים שלהם.

2) השוואת מוצרי ביטוח וכיסויים

באמצעות כלים כגון המחשבון המקוון שהוצג ברפורמת 2016, יכולים המבוטחים להשוות בקלות בין מוצרי ביטוח שונים ואפשרויות כיסוי כדי למצוא את הפוליסה הטובה ביותר עבור צרכיהם.

3)  הישארו מעודכנים לגבי השינויים בשוק הביטוח הבריאות

הישארות מעודכנת לגבי השינויים בשוק הביטוח הבריאות, כגון הרפורמה הקרובה של 2023, תאפשר למבוטחים לקבל החלטות מושכלות לגבי הכיסוי שלהם ולהבטיח שיש להם את הפוליסה המתאימה ביותר.

סיכום

רפורמות הביטוח הבריאות של 2016 ו-2023 השפיעו באופן משמעותי על שוק הביטוח הבריאות בישראל, במטרה לפשט את המערכת, לצמצם כיסוי כפול ולהעצים את הצרכנים. 

על ידי הבנת רפורמות אלה והמבנה של מערכת הביטוח הבריאות בישראל, יכולים המבוטחים להבטיח שיש להם כיסוי ביטוחי מקסימלי בעלות מינימלית. 

לקראת רפורמת 2023, שמירה על מעודכנות וביצוע התאמות הכרחיות בכיסוי הביטוחי יהיו חיוניים למבוטחים כדי ליהנות מהשינויים הללו.